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第六章 妊娠期并发症妇女的护理
作者:yszzks.c…  文章来源:医师执照考试网  字体:

第一节 流产

  本节考点:
  (1)病因、病理
  (2)临床表现
  (3)辅助检查
  (4)治疗要点
  (5)护理措施
  凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者,称为流产。发生于妊娠12周以前者称早期流产,发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右,多数为早期流产。
  (一)病因、病理
  1.病因 导致流产的原因很多,主要是:
  (1)染色体异常:是主要原因。在早期自然流产中约占50%~60%,染色体异常多为数目异常;其次为结构异常。
  (2)母体因素:全身性疾病、生殖器官疾病、内分泌功能失调、身体或精神创伤等。
  (3)胎盘因素:滋养细胞的发育和功能不全等。
  (4)其他因素:如免疫因素、母儿血型不合可能引起流产。接触一些有害的化学物质和物理因素可直接或间接对胚胎或胎儿造成损害,引起流产。另外,妊娠期特别是妊娠早期行腹部手术,劳动过度、性交,或有吸烟、酗酒、吸毒等不良习惯等,均可刺激子宫收缩而引起流产。
  2.病理 早期流产时胚胎多数先死亡,继之底蜕膜出血,造成胚胎的绒毛与蜕膜层剥离,引起子宫收缩而被排出。
  (二)临床表现
  停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状。在流产发展的各个阶段,其症状发生的时间、程度不同,相应的处理原则亦不同。
  一般流产的发展过程如下(图4-7-1):
  
  1.先兆流产 表现为停经后先出现少量阴道流血,量比月经少,有时伴有轻微下腹痛,腰痛。妇科检查子宫大小与停经周数相符,宫颈口未开,胎膜未破,妊娠产物未排出。经休息及治疗后,若流血停止或腹痛消失,妊娠可继续进行;若流血增多或腹痛加剧,则可能发展为难免流产。
  2.难免流产 由先兆流产发展而来,流产已不可避免。表现为阴道流血量增多,阵发性腹痛加重。妇科检查子宫大小与停经周数相符或略小,宫颈口已扩张,但组织尚未排出;晚期难免流产还可有羊水流出或见胚胎组织或胎囊堵于宫口。
  3.不全流产 由难免流产发展而来,妊娠产物已部分排出体外,尚有部分残留于宫内,影响子宫收缩,可致阴道出血持续不止,严重时引起出血性休克,下腹痛减轻。妇科检查一般子宫小于停经周数,宫颈口已扩张,不断有血液自宫颈口内流出,有时尚可见胎盘组织堵塞宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内,而部分仍留在宫腔内,有时宫颈口已关闭。
  4.完全流产 妊娠产物已完全排出,阴道出血逐渐停止,腹痛逐渐消失。妇科检查子宫接近未孕大小或略大,宫颈口已关闭。
  5.稽留流产 胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。
  6.习惯性流产 指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。
  流产时若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等,有可能引起宫腔内感染。严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等,称感染性流产。
  (三)辅助检查
  1.妇科检查 在消毒条件下行妇科检查,了解宫颈口及子宫情况等,并应检查双侧附件有无肿块、压痛等。
  2.实验室检查 多采用放射免疫方法对绒毛膜促性腺激素(HCG)、胎盘生乳素、雌激素等进行定量,如测定的结果低于正常值,提示有流产可能。
  3.B型超声显像 超声显像可显示有无胎囊、胎动、胎心等。
  (四)治疗原则
  1.先兆流产 处理原则是卧床休息,禁止性生活;减少刺激;必要时给予对胎儿危害小的镇静剂;对于黄体功能不足的孕妇,每日肌注黄体酮保胎;并注意及时进行超声检查,了解胚胎发育情况。
  2.难免流产 一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出,以防止出血和感染。
  3.不全流产 一经确诊,应行吸宫术或钳刮术以清除宫腔内残留组织。
  4.完全流产 如无感染征象,一般不需特殊处理。
  5.稽留流产 应及时促使胎儿和胎盘排出,以防稽留日久发生凝血机能障碍。处理前应做凝血功能检查。
  6.习惯性流产 以预防为主,在受孕前,对男女双方均应进行详细检查。
  (五)护理措施
  对于不同类型的流产孕妇,护理措施不同。
  1.先兆流产孕妇的护理 需卧床休息,禁止性生活,禁用肥皂水灌肠。护士除了为其提供生活护理外,通常遵医嘱给孕妇适量镇静剂、孕激素等。随时评估孕妇的病情变化。同时注意观察孕妇的情绪反应,稳定孕妇情绪,增强保胎信心。
  2.妊娠不能再继续者的护理 护士应积极采取措施,及时做好终止妊娠的准备。
  3.预防感染 护士应监测病人的体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等,并严格执行无菌操作规程。加强会阴部护理
  4.健康指导 指导有习惯性流产史的孕妇在下一次妊娠确诊后应卧床休息,加强营养,禁止性生活,补充维生素等,治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。病因明确者,应积极接受对因治疗。如宫颈内口松弛者应在未妊娠前作宫颈内口松弛修补术,如已妊娠,则可在妊娠14~16周时行子宫内口缝扎术。
  先兆流产孕妇的护理,下列哪项是错误的
  A.可用肥皂水灌肠
  B.心理护理
  C.禁止性生活
  D.卧床休息
  E.遵医嘱给药
  [医师执照考试网01www.yszzks.com]
  答案:A
  30岁,孕8周,下腹部阵发性疼痛及多量阴道出血伴有血块已一天。妇科检查;宫颈口开l指,宫口处有胚胎组织样堵塞。
  本病例最佳处理措施是
  A.压迫下腹部,排出胚胎组织
  B.输液输血
  C.注射维生素K
  D.卧床保胎治疗
  E.刮宫术
  [医师执照考试网02www.yszzks.com]
  答案:E
  病人接受治疗的护理以下哪项错误
  A.术后一个月禁止性生活
  B.抗生素预防感染
  C.心理护理
  D.适当休息
  E.给予镇静剂
  [医师执照考试网03www.yszzks.com]
  答案:E
  先兆流产与难免流产主要鉴别点
  A.阴道流血时间的长短
  B.下腹疼痛的程度
  C.妊娠反应的轻重
  D.宫口开大程度
  E.妊娠试验结果
  [医师执照考试网04www.yszzks.com]
  答案:D
  
第二节 异位妊娠

  本节考点:
  (1)病因、病理
  (2)临床表现
  (3)辅助检查
  (4)治疗要点
  (5)护理措施
  正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时,称为异位妊娠。在异位妊娠中,输卵管妊娠最为常见。
  (一)病因、病理
  1.病因 常见病因有:
  (1)输卵管炎症:是最主要原因。
  (2)输卵管发育不良或功能异常。
  (3)其他:内分泌失调、神经精神机能紊乱、受精卵游走、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性;放置宫内节育器与异位妊娠发生也有相关性。
  2.病理 输卵管妊娠时,由于管腔狭窄,管壁薄,蜕膜变化不完全,可出现:
  (1)输卵管妊娠流产:多见于壶腹部妊娠,发病多在妊娠8~12周。
  (2)输卵管妊娠破裂:多见于峡部妊娠,发病多在孕6周左右。破裂后的出血远较输卵管妊娠流产严重,短期内即可使孕妇陷于休克,亦可反复出血,形成盆腔及腹腔血肿。
  (3)继发性腹腔妊娠:若破裂口在阔韧带内,可发展为阔韧带妊娠。
  输卵管妊娠和正常妊娠一样,滋养细胞产生的HCG维持黄体生长,使甾体激素分泌增加,抑制月经来潮。
  (二)临床表现
  输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产、破裂以及出血量多少、时间长短等有关。
  1.症状
  (1)停经:多数病人会在停经6~8周后出现不规则阴道流血。
  (2)腹痛:是就诊的主要症状
  (3)阴道流血:胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,色暗红或深褐,一般不超过月经量。
  (4)晕厥与休克:内出血的症状可能与阴道流血量不成比例。
  (5)腹部包块。
  2.体征 根据内出血情况,病人可呈贫血貌。腹部检查:下腹压痛、反跳痛明显,出血较多时,叩诊有移动性浊音。
  (三)辅助检查
  1.腹部及盆腔检查 输卵管妊娠流产或破裂者,下腹部有明显压痛和反跳痛,以患侧为甚,轻度腹肌紧张;出血多时,叩诊有移动性浊音;如出血时间长,在下腹可触及软性肿块。未发生流产或破裂者,盆腔检查发现子宫略大较软,可触及胀大的输卵管并轻度压痛;流产或破裂者,阴道后穹隆饱满,有宫颈抬举痛或摇摆痛,是输卵管妊娠的主要体征之一。子宫稍大而软,腹腔内出血多时检查子宫呈漂浮感。
  2.妊娠试验 放射免疫法测血中HCG,尤其是β-HCG阳性有助诊断,但β-HCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。
  3.器械检查阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。B超有助于诊断异位妊娠。腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期病人和诊断有困难的病人,但腹腔内大量出血或伴有休克者,慎作腹腔镜检查应根据医疗条件及手术者的经验而定。
  (四)治疗原则
  以手术治疗为主,其次是药物治疗(可用化疗药物甲氨蝶呤)。
  (五)护理措施
  1.接受手术治疗病人的护理
  (1)护士在严密监测病人生命体征的同时,立即开放静脉,交叉配血,做好输血输液准备,以便配合医生积极纠正休克、补充血容量,并按急诊手术要求做好术前准备。
  (2)加强心理护理
  2.接受非手术治疗病人的护理
  (1)护士密切观察病人生命体征,并重视病人的主诉,尤应注意阴道流血量与腹腔内出血量不成比例。
  (2)病人应卧床休息,避免腹部压力增大。护士需提供相应的生活护理。并指导病人摄取足够的营养。
  3.出院指导 护士应教育病人保持良好的卫生习惯,勤洗浴、勤换衣,性伴侣稳定。发生盆腔炎后须立即彻底治疗。并告诫病人,下次妊娠要及时就医。
  输卵管妊娠破裂,内出血休克,应采取的紧急措施是
  A.静滴右旋糖酐
  B.输血
  C.立即剖腹探查
  D.纠正休克后手术
  E.边抗休克边剖腹手术
  [医师执照考试网05www.yszzks.com]
  答案:E
  女性,28岁,停经30天后,腹痛伴阴道出血10天,量少。今起腹痛加重而就诊,尿妊娠试验(+),妇检:宫颈举痛(+),少许血染,子宫正常大小,附件区触及边界不清之肿物,压痛(+),你考虑最可能是下列何种疾病
  A.难免流产
  B.附件炎
  C.流产继发感染
  D.异位妊娠
  E.卵巢囊肿继发感染
  [医师执照考试网06www.yszzks.com]
  答案:D
  输卵管妊娠破裂常发生在妊娠第
  A.4周
  B.6周
  C.8周
  D.10周
  E.12周
  [医师执照考试网07www.yszzks.com]
  答案:B
  
  第三节 妊娠高血压综合征


  本节考点:
  (1)病因、病理
  (2)临床表现及分类
  (3)辅助检查
  (4)治疗要点
  (5)护理措施
  妊娠高血压综合征(妊高征)是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿,严重时可出现抽搐、昏迷、心肾衰竭,甚至发生母婴死亡。目前,妊娠期妇女所患有的原发性高血压被统称为妊娠期高血压疾病,与以前描述的妊娠高血压的术语是统一的。
  (一)病因、病理
  1.病因 发病原因至今未明,其好发因素及主要病因学说有:
  (1)妊高征好发因素:①寒冷季节或气温变化过大,特别是气压升高时;②精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者;③年轻初产妇或高龄初产妇;④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇;⑤营养不良,如贫血、低蛋白血症者;⑥体型矮胖者;⑦子宫张力过高(如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等)者;⑧家族中有高血压史,尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压疾病史者。
  (2)病因学说:常见的妊高征病因学说有以下几种:①免疫学说;②子宫胎盘缺血缺氧学说;③血管内皮机能障碍学说;④营养缺乏及其他因素等。
  2.病理生理变化 基本病变是全身小动脉痉挛
  (二)临床表现及分类
  高血压、水肿、蛋白尿是妊娠期高血压疾病的三大临床表现。
  1.轻度妊娠高血压综合征 血压轻度升高,可伴轻度蛋白尿和(或)水肿,此阶段可持续数日至数周,或逐渐发展,或迅速恶化。
  (1)高血压:妊娠20周后血压开始升高≥140/90mmHg,但<150/100mmHg或超过原基础血压30/15mmHg
  (2)蛋白尿:略晚于血压升高,一般<0.5g/24h尿,开始时可无蛋白尿。
  (3)水肿:最初可表现为体重的异常增加(即隐性水肿),每周超过O.5kg,或出现凹陷性水肿。水肿多由踝部开始,渐延至小腿、大腿、外阴、腹部,按之凹陷。水肿可分四级:“+”水肿局限于踝部和小腿;“++”水肿延及大腿;“+++”水肿延及外阴和腹部;“++++”全身水肿或伴腹水。
  2.中度妊娠期高血压疾病血压≥150/100mmHg,但<160/110mmHg;尿蛋白(+),或≥O.5g/24h尿,但<5g/24h尿,或伴有水肿;无自觉症状。
  3.重度妊娠高血压综合征血压≥160/110mmHg;尿蛋白(++)~(++++),或≥5g/24h尿;可有不同程度的水肿,并有一系列自觉症状。此阶段可分为先兆子痫和子痫。
  (1)先兆子痫:除高血压、水肿、蛋白尿症状外,还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。
  (2)子痫:即在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作,或伴昏迷。典型子痫发作表现为眼球固定,瞳孔放大,瞬即头歪向一侧,牙关紧闭,继而口角及面部肌肉颤动,数秒后全身及四肢肌肉强直,双手紧握,双臂伸直。抽搐时呼吸暂停,面色青紫。持续1分钟左右,抽搐强度减弱,全身肌肉松弛,随即深长吸气,发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间,病人神志丧失。病情转轻时,抽搐次数减少,抽搐后很快苏醒,但有时抽搐频繁且持续时间较长,病人可陷入深昏迷状态。在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤,昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。子痫多发生于妊娠晚期或临产前,称产前子痫;少数发生于分娩过程中,称产时子痫;个别发生在产后24小时内,称产后子痫。
  妊娠高血压综合征,尤其是重度妊娠高血压综合征者,往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿生长受限、胎儿窘迫等母儿并发症。
  (三)辅助检查
  1.实验室检查
  (1)血液检查:主要测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度以了解血液浓缩程度;重症病人应测定血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间等。同时进行血气分析。
  (2)尿液检查:留取24小时尿液,进行蛋白定量检查;根据镜检出现管型判断肾功能受损情况。
  (3)肝、肾功能测定:如测定谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等。
  2.眼底检查 重度妊娠高血压综合征时,眼底小动脉痉挛,动静脉比例可由正常的2:3变为1:2,甚至1:4,或出现视网膜水肿、渗出、出血,甚至视网膜脱落,一时性失明等。
  3.其他检查 如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等,可视病情而定。
  (四)治疗原则
  治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿,适时终止妊娠。对于轻度妊娠高血压综合征病人,应加强孕期检查,密切观察病情变化,以防发展为重症;中、重度妊娠高血压综合征病人应住院治疗,积极处理,防止发生子痫及并发症。常用的治疗药物有:①解痉药物,以硫酸镁为首选。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用,适用于先兆子痫和子痫病人。②镇静药物,适用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时,但分娩时应慎用。主要用药有地西泮和冬眠合剂。③降压药物,仅适用于血压过高,特别是舒张压高的病人。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。④扩容药物,扩容应在解痉的基础上进行,应严密观察生命体征及尿量,防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的有:白蛋白、全血、平衡液和低分子葡萄糖酐。⑤利尿药物,仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者。常用药物有呋噻米、甘露醇等。
  (五)护理措施
  1.妊娠高血压综合征的预防 加强孕早期健康教育,促使孕妇自觉于妊娠早期开始作产前检查,并坚持定期检查。同时指导孕妇合理饮食,增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物,减少过量脂肪和盐分摄入。从妊娠20周开始,每日补充钙剂2g。此外,孕妇应采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供,同时保持心情愉快也有助于妊娠高血压综合征的预防。
  2.轻度妊娠高血压综合征孕妇的护理
  (1)保证休息:可在家采取左侧卧位休息,减轻工作,创造安静、清洁环境,以保证充足睡眠。此外,孕妇精神放松、心情愉快也有助于抑制妊娠期高血压疾病的发展。
  (2)调整饮食:轻度妊娠高血压综合征孕妇需摄入足够的蛋白质、蔬菜,补充维生素、铁和钙剂。食盐(全身浮肿者除外)不必严格限制。
  (3)加强产前保健:适当增加产前检查次数,加强母儿监测措施,防止发展为重症。同时向孕妇及家属讲解妊娠高血压综合征相关知识,并督促孕妇每天数胎动,监测体重。
  3.中、重度妊娠高血压综合征孕妇的护理
  (1)一般护理:①中、重度妊娠高血压综合征孕妇需住院治疗,左侧卧位卧床休息。保持病室安静,避免各种刺激。②监测血压变化。每4小时测一次。随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。③注意胎心变化,以及胎动有无改变。④重度妊娠高血压综合征孕妇适当限制食盐入量,记出入量、测尿蛋白,必要时测24小时蛋白定量,查肝肾功能、二氧化碳结合力等项目。
  (2)用药护理硫酸镁是目前治疗中、重度妊娠高血压综合征的首选解痉药物
  ①用药方法:可采用肌内注射或静脉用药。A.肌内注射作用时间长,但局部刺激性强。注射时应注意使用长针头、深部肌内注射,也可加利多卡因于硫酸镁溶液中,以缓解疼痛刺激,注射后注意预防注射部位感染。B.静脉滴注或推注,可使血中浓度迅速达到有效水平,用药后约1小时血浓度可达高峰,可避免肌内注射引起的不适。临床多采用两种方式互补长短,以维持体内有效浓度。
  ②毒性反应:硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近。通常硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜,不超过2g/h。每日维持用量15~20g。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失,随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制,严重者心跳可突然停止。
  ③注意事项:护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压,同时还应检测膝腱反射必须存在、呼吸不少于16次/分、尿量每24小时不少于600ml,或每小时不少于25ml,并随时准备好10%的葡萄糖酸钙注射液,以便及时予以解毒。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完,必要时可每小时重复一次,直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常,但24小时内不超过8次。
  (3)子痫病人的护理
  ①协助医生控制抽搐:病人一旦发生抽搐,应尽快控制。硫酸镁为首选药物,必要时可加用镇静药物。
  ②专人护理,防止受伤:子痫发生后,首先应保持病人呼吸道通畅,并立即给氧。病人取头低侧卧位。必要时,用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物,在病人昏迷或未完全清醒时,禁止给予一切饮食和口服药。
  ③减少刺激,避免诱发抽搐:安置病人于单人暗室,保持绝对安静,避免声、光刺激;治疗和护理操作尽量相对集中。
  ④严密监护:密切注意生命体征、记出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查。
  ⑤为终止妊娠做准备:子痫发作者往往在发作后自然临产。如经治疗病情得以控制仍未临产者,应在孕妇清醒后24~48小时内引产,或子痫病人经药物控制后6~12小时,需考虑终止妊娠。护士做好终止妊娠的准备。
  4.妊娠高血压综合征孕妇的产时及产后护理 若经阴道分娩,在第一产程中应密切监测病人的生命体征、尿量、胎心及宫缩情况以及有无自觉症状。尽量缩短第二产程。第三产程中须预防产后出血,在胎儿娩出前肩后立即静脉推注缩宫素(禁用麦角新碱)。观察血压变化,重视病人主诉。病情较重者于分娩开始即需开放静脉。胎儿娩出后测血压,病情稳定者,方可送回病房。重症病人产后应继续硫酸镁治疗1~2天,因产后24小时至5天内仍有发生子痫的可能。产褥期仍需继续监测产妇血压,产后48小时内应至少每4小时观察一次血压。同时严密观察子宫复旧情况,严防产后出血。
  治疗重度妊高症孕妇,首选药物应是
  A.降压药
  B.强镇静药
  C.解痉药
  D.利尿药
  E.扩容药
  [医师执照考试网01www.yszzks.com]
  答案:C
  孕妇,25岁,孕38周,诉头痛,胸闷1周人院,血压l70/100mmHg,尿蛋白 (++),下肢水肿(++),妇科检查:估计胎儿重3200g,胎心140次/分
  孕妇最可能的诊断是
  A.轻度妊高征
  B.中度妊高征
  C.先兆子痫
  D.妊娠合并慢性高血压
  E.子痫
  [医师执照考试网02www.yszzks.com]
  答案:C
  入院后,首选的治疗方法是
  A.扩充血管容量
  B.利尿药
  C.等渗葡萄糖静脉注射
  D.解痉降压
  E.镇静药
  [医师执照考试网03www.yszzks.com]
  答案:D

 

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